A Dor no Parto

Dos desafios de parir, a dor certamente se encontra entre os maiores. Estudar a dor no parto e ter um diálogo claro e horizontal com as gestantes é uma abordagem necessária na preparação para o parto.

A dor no parto é um fenômeno complexo e muita vezes relatado como a dor mais intensa que uma mulher vai enfrentar. E ainda assim, existem enormes variações na percepção dessa experiência. A natureza paradoxal dessa vivência pode ser descrita como: excruciante ao mesmo tempo desejada pelo seu desfecho positivo – o nascimento de um filho. Não é à toa que partos sem dor não estão diretamente relacionados com uma boa experiência, e muitas mulheres desejam sentir todas as sensações de parir. 

O estudo da dor levanta questões filosóficas e biológicas sem respostas. Por que um fenômeno natural e necessário para existência humana envolve dor tão intensa? Evolutivamente pode-se inferir que o objetivo é guiar as reações da mulher e de outros, capturando a atenção da parturiente e motivando-a a buscar ajuda e segurança. 

Ao estudar a dor no parto é preciso reconhecer o contexto da parturiente contemporânea. Nas últimas três décadas algumas características modificaram muito esse contexto: idade materna mais avançada, maior frequência de uso da reprodução assistida, maior frequência de parto induzidos, aumento nas taxas de cesariana, aumento do número de parto hospitalares e a maior disponibilidade de tecnologias de alívio da dor (farmacológicas ou não). 

A Sociedade Internacional de Estudo da Dor define a dor como “experiência emocional e sensória desagradável associada com dano tecidual potencial ou corrente, ou descrita em termos desse dano”. Porém essa definição pode não se aplicar ao cenário do parto onde as modificações teciduais são normais (e não danosas) e o objetivo parece ser provocar padrões comportamentais de sobrevivência. Diferentemente de outras dores, normalmente relacionadas a lesões ou processos patológicos, no trabalho de parto ela se origina de dois fenômenos fisiológicos: as contrações uterinas e a pressão perineal (nervos T10 – L1 / S2 – S4). Regiões que compartilham as mesmas raízes nervosas, como a região lombar baixa, também podem ser afetadas (dor referida).

O modelo da neuromatriz de Ronald Melzak aponta para uma matriz de estruturas neurais na produção da experiência da dor: múltiplos ‘inputs’ periféricos alimentam áreas de processamento central envolvendo áreas afetivo-emocionais, congitivo-avaliativas e sensório-discriminativas. Estudos com ressonância magnética confirmam essa teoria evidenciando a ativação cerebral durante o trabalho de parto nas regiões envolvidas na dor aguda (córtex pré-frontal) e no controle cognitivo do processamento da dor (córtex medial e frontal). Confirmando assim a variação individual na percepção dolorosa e dando ênfase a fatores não biológicos: emocionais, cognitivos, ambientais e sociais. Esse novo paradigma na compreensão da dor ajuda no entendimento das complexidades da dor no parto, ao descrever-la como um desconforto funcional.

Existem inúmera escalas para avaliação de dor que tem grandes limitações no uso rotineiro na assistência ao parto. Essas ferramentas são descritas pelas próprias mulheres como incômodas por interromper o processo psíquico e tem mais utilidade acadêmica. Em última análise, para avaliar a dor de uma parturiente e chegar mais perto de suas complexidades, deve-se ouvir a história daquela dor – as palavras selecionadas para descrever aquela dor dentro do contexto emocional e cultural da sua vida. 

Os 3 tipos de dor mais frequentemente referidos pelas parturientes são: dor abdominal das contrações, dor lombar intermitente e dor lombar contínua. Essa dor parece progredir à medida que existe maior modificação anatômica com a dilatação progressiva do colo uterino (estiramento), intensidade/frequências das contrações uterinas (contração) e a descida do feto (compressão). No entendo essa análise não escapa das variabilidade e complexidade individual. 

Estudos qualitativos mostram que a dor no parto é descrita pelas mulheres como única, intensa, emcional, significativa e importante. Um experiência individual que cujo significado pessoal encapsula seus aspectos cognitivos, afetivos, sensoriais, motivacionais e sociais. 

O posicionamento cognitivo frente à dor durante a preparação para o parto parece ter influência na percepção da dor. Mulheres que tinham uma atitude de maior aceitação tem uma percepção da dor menos ameaçadora e uma tendência a lidar melhor com a experiência. Níveis de ansiedade mais baixos e a crença na própria capacidade de lidar com a dor tem correlação similar. 

Características sociais e ambientais atuam como fatores modificadores. A interação com a equipe assistente, as características físicas do local de parto e a percepção de suporte estão entre os fatores mais estudados. Um estudo avaliando vídeos de partos, chegou à conclusão que a atitude os profissionais presentes pode alterar significativamente as expressões de dor nas escalas visuais, modificando a experiência. 

Já existe literatura cientifica demonstrando que a experiencia da dor no parto pode se relacionar com uma sensação de transformação pessoal. Sentimentos de empoderamento, orgulho e realização estão presentes em muitas mulheres que atravessam essa experiência intensa. Um comentário de uma puérpera, registrada em um estudo islandês, representa de forma emblemática essa percepção: “Eu achei que valeu a pena sentir tanta dor porque quando acabou eu me senti tão bem. Eu vi a dor como uma tarefa que eu deveria cumprir. E ela te empodera quando você a cumpre.”

A compreensão da dor no parto está em expansão. E todos envolvidos no cuidado a essas mulheres devem entender seus determinantes e influências. Sustentar uma crença de que aquela dor tem um propósito, interpretar a dor como produtivo e ter um ambiente de parto acolhedor e seguro, influenciam diretamente na possibilidade de viver a dor como um fenômeno não ameaçador e sim transformador. 

Referências bibliográficas:

• International Association for the Study of Pain: Taxonomy. http://www.iasp-pain.org/Taxonomy#Pain (Accessed on February 27, 2017).
• Whitburn LY, Jones LE, Davey MA, McDonald S. The nature of labour pain: An updated review of the literature. Women Birth 2019; 32:28.
• Wang JJ, Yang FG, Tsai CC, Chao AS. The neural basis of pain during labor. Am J Obstet Gynecol 2023; 228:S1241.
• Lowe NK. The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S16.
• Bonapace J, Gagné GP, Chaillet N, et al. No. 355-Physiologic Basis of Pain in Labour and Delivery: An Evidence-Based Approach to its Management. J Obstet Gynaecol Can 2018; 40:227.
• Madden KL, Turnbull D, Cyna AM, et al. Pain relief for childbirth: the preferences of pregnant women, midwives and obstetricians. Women Birth 2013; 26:33.
• Hall H, Fooladi E, Kloester J, et al. Factors that Promote a Positive Childbearing Experience: A Qualitative Study. J Midwifery Womens Health 2023; 68:44.
• Chabbert M, Panagiotou D, Wendland J. Predictive factors of women’s subjective perception of childbirth experience: a systematic review of the literature. J Reprod Infant Psychol 2021; 39:43.
• Respectful Maternity Care: A Rapid Review. Review No. XX (Prepared by the Pacific Northwest Evidence-based Practice Center under Contract No.75Q80120D00006 for the Agency for Healthcare Research.), in press.